차 상 위 계 층 확 인 서
성 명
주민등록번호
주 소
세 대 주 성 명
세대주와의 관계
용 도
국민기초생활보장법 제2조 및 동법 시행령 제3조의2에 규정한 차상위 계층 (최저생계비의 120%미만)임을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대상자와의 관계 동장 귀 하
위와 같이 증명합니다. 년 월 일 (동장) □